肾下垂
科室:外科,
症状:腰酸|腰痛伴肾区叩击痛|嗳气|恶心|乏力|腹胀|肾盂积水|失眠|
肾下垂是指肾脏随呼吸活动所移动的位置超出正常范围,并由此引起泌尿系统与其他方面症状的病情而言。正常肾脏一般随着呼吸活动可有3cm之内的活动度。
(一)发病原因
肾下垂的发生可能与肾窝浅,肾蒂长,肾周脂肪减少,肾周结缔组织松弛,腹压增加(如慢性咳嗽,便秘)或腹压突然减少(如分娩),损伤(如由高处跌下或躯体受到剧烈震荡),久坐久站等诸多因素有关,可能是单个因素,但大多是几个因素共同作用的结果。
(二)发病机制
肾下垂可牵拉肾血管或使其扭曲,从而造成肾血液供应障碍,导致肾充血,肿胀,以致发生绞痛,血尿,蛋白尿甚至无尿;肾脏下移后引起输尿管扭曲,成角,导致肾积水,并可继发感染和结石,肾下垂常伴有其他内脏器官下垂。
1.腰痛 呈钝痛或牵扯痛,久坐,久立或活动后加重,平卧后减轻或消失。
2.Dietl危象 系肾蒂突然牵拉或输尿管发生急性梗阻所致,表现有肾绞痛,恶心,呕吐,虚脱,脉搏增快等症状。
3.消化道症状 因交感神经激惹所致,可以有消化不良,腹胀,嗳气,厌食,恶心,呕吐等症状。
4.神经官能症 表现为失眠,乏力,心悸,头昏,眼花等症状。
5.泌尿系统症状 继发感染后可有尿频,尿急,尿痛以及不同程度的血尿。
6.体格检查 肾区双合诊能扪及光滑肾脏下极,比较平卧与侧卧及直立时肾脏的位置和活动度,即能作出初步诊断。
大多数肾下垂患者症状轻微或无症状,也就不需特殊治疗。如疼痛较重,或有并发症时可考虑治疗,包括非手术治疗与手术治疗。
1.非手术治疗 诊断肾下垂后,不论程度如何,均宜先行非手术治疗,尤其是仅有临床症状而无并发症时。非手术治疗包括高热卡饮食,增加肾周脂肪;多卧床休息,卧床时大腿抬高;加强锻炼,增加肾周脂肪;多卧床休息,卧床时大腿抬高;加强锻炼,增加腹壁张力;腹部按摩;电刺激;消除感染病灶;调理神经衰弱;使用各种类型的腹带及肾托。
2.硬化剂注射 肾周脂肪囊内注射硬化剂后,产生化学性、无菌性炎症,肾脏与周围组织发生粘连固定。常用药物有奎宁明胶、醋酸酚、自体血液等。适应证是症状严重,影响工作和生活者。凡患侧肾盂输尿管交界处狭窄,迷走血管或纤维束带压迫输尿管等机械性梗阻为其禁忌证。注射后低头卧位1周及平卧1周后可起床活动。失败者可重复注射1次。
3.肾下垂固定术 手术适应证是严重疼痛超过3个月,并且有时或长期服用止痛剂;立位肾功能下降或肾积水;每年合并泌尿系感染超过3次;合并肾结石、高血压。手术禁忌证是神经衰弱或全内脏下垂,症状与体位关系不大,即平卧症状不缓解者也不宜手术治疗。
手术方式有170多种,1881年Eugen Hahn在柏林成功地进行了第1例肾下垂固定术,他将肾包膜缝合固定于腰部切口边缘。其他如George Edebohls将手术方式改良,使肾下垂固定术得以推广,并且该改良术式相对安全。他切开肾包膜并沿外侧缘剥离,然后经过皮肤、脂肪及腹部的肌腱缝5~6针于包膜边缘和肾实质上。Kelly设计了最简单及最常用的肾下垂固定术,缝线经过肾包膜,有时到达肾实质,上极固定于第12肋上,下极固定于腰肌上。Deming设计的肾下垂固定术不损伤肾脏及其包膜,他将肾周筋膜与腰肌缝合起来,形成一个脂肪与筋膜“吊篮”,将肾脏固定。Urban于1993年首次报道了腹腔镜下肾下垂固定术,由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短,因此很快推广。手术包括两种径路,即经腹腔和腹膜后腔径路,由于腹后腔较小,体内缝合困难,另外病人处于侧卧位时,下移肾脏前移,也造成操作不便,因此多采取经腹腔途径。他们先沿外侧缘从上到下,将包膜与腰肌筋膜缝合固定,然后切开三角韧带,将其上面与前面肾包膜水平缝合。这样就有垂直与水平两排缝线,而形成双重固定。
无论采取何种术式,术中松解肾与输尿管周围纤维结缔组织,切断迷走血管,矫治肾盂输尿管连接部畸形均很重要,另外也可切断肾交感神经。术后绝对卧床2~4周。
总之,一个世纪以来,肾下垂及肾下垂固定术一直是被人们争议的问题。影像学诊断的解剖性肾下垂远远超过症状性肾下垂,肾下垂固定术也受到怀疑,近20多年来较少进行,实际上偶然发现的无症状的肾下垂无需治疗,仅少数症状严重,并且症状系由下垂肾脏所致者,才考虑手术治疗。其中腹腔镜下肾下垂固定术因创伤小,有效安全,势必取代传统开放手术。
无症状,无并发症者不需治疗;如果症状较重而影响工作,应增加营养,锻炼腹肌,用肾托或腰带托起肾脏,肾下垂症状严重或有并发症者,可行肾悬吊固定,即把肾完全游离后,将其固定于正常位置,术后应平卧2周。
诊断
根据完整病史与体格检查可初步作出诊断,体格检查时应能扪及肾脏,下移肾脏通常容易触到,当触诊有困难时,可让患者上下几级楼梯,然后进行立位触诊,有助于扪及肾脏,立位与卧位IVP与B超可进一步明确诊断。
诊断标准:可将患者症状,体征,X线检查等综合起来对肾下垂程度作一判断。
轻度:有典型的腰酸痛症状,未扪及或仅触及肾下极,有的患者肾区有叩痛,静脉肾盂造影中肾活动度为1个椎体,超声检查中肾活动度为3cm,有时有血尿(多为镜检)或尿路感染的并发症。
中度:有明确的腰酸痛症状伴消化系统和神经官能方面的症状,可扪及肾脏,造影中肾脏活动度在两个椎体之内,超声检查有3 ~6cm之间的活动度,大多伴有血尿或尿路感染之并发症。
重度:有明确的症状体征外,造影中见肾活动度超过两个椎体以上,或虽未超过两个椎体,但有明显输尿管扭曲,肾盂积水,合并结石或肾功能出现减退,超声检查肾活动度在6cm以上。
鉴别诊断
1.异位肾 是由于肾脏位置的先天性异常,可位于胸腔,腹膜后,盆腔等部位,体格检查时可发现异位的肾脏,但肾脏的位置不会随体位的改变而移动,尿路造影,B超检查可明确诊断。
2.多囊肾 也是一种肾脏的先天性畸形,表现为上腹部肿块及血尿,体格检查时可在肾区触及肾脏,一般双侧均可触及肾脏,没有移动度,经过X线检查及B超检查可帮助诊断。
3.肾肿瘤 一般当出现腰部肿块时,已是肿瘤的晚期,都会有血尿,疼痛症状,体格检查时可发现肿块比较固定,且有压痛,X线及B超,CT检查有助于确定诊断。
4.肾积水 也可表现为腰部肿块,肿块可逐渐增大,但触诊可有囊性感,放射性核素肾图检查显示梗阻曲线,B超检查则显示囊性占位。
其他需要鉴别的疾病还有重复肾,腹膜后肿瘤等,与肾下垂的鉴别并不困难,主要取决于肿块的质地,移动度,泌尿系统X线检查,B超及CT检查的结果。
肾下垂还可引起多种肾脏病理生理学改变,包括慢性肾炎,肾积水,肾盂肾炎,肾结石,肾缺血,高血压及肾萎缩,另外,下垂肾脏本身可影响其他脏器,压迫肠系膜上动脉可使盲肠充血,进而可致慢性阑尾炎,压迫十二指肠可致幽门梗阻,胆管及胃扩张,肾下垂可伴有胃肠症状(如腹胀,消化不良,恶心,呕吐),血尿,高血压,以及神经衰弱等临床表现。