混合结缔组织病
科室:内科,
症状:关节畸形|呼吸困难|淋巴结肿大|面色苍白|盘状红斑|丘疹|头痛|吞咽困难|
混合结缔组织病(mixedconnectivetissuedisease,MCTD)是一种同时或不同时具有红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、硬皮病类风湿性关节炎等混合表现,而不能确定其为哪一种病。血中有高效价的斑点型荧光抗核抗体和抗核糖核蛋白(n-RNP)抗体的结缔组织病,肾脏累及少,对皮质类固醇效果好,预后亦佳。本病由Sharp等于1972年首先报导,关于MCTD是否系一独立疾病尚存在不同见解。有人认为系SLE的一种亚型,或提出是 PSS的一种亚型,但亦有较多病例,经多年观察,症状不变,认作为一独立疾病。
根据多种免疫学检测异常,认为本病系自身免疫病,患者有B淋巴细胞功能亢进和T抑制性淋巴细胞功能减低,Palaeios(1981)等发现患者T细胞免疫调节异常,与SLE中不同,MCTD患者循环Tar细胞数正常或增高,但对T淋巴细胞反馈抑制受损,此功能异常不能以血清胸腺因子纠正,或认为患者的T 抑制性淋巴细胞对T辅助性淋巴细胞的抑制功能受损,或由于U1RNP抗体通过Fc受体能穿透单个核细胞,使T抑制性细胞也存在缺陷,患者的单核吞噬系统清除免疫复合物Fc受体的功能正常。
由于本病抗dsDNA抗体少或阴性而抗nRNP抗体增高,有人认为病毒等感染,产生细胞损伤和ENA因具有可溶特性,较DNA容易进入血流,促使抗体产生及免疫复合物的形成,然后沉着于各种组织和脏器,产生相关的症状。
至于MCTD中肾脏发病率少,Morris和Hamberger等经动物实验证明ENA可抑制DNA和抗DNA抗体的免疫复合物的合成,从而对肾脏起保护作用,但近来亦有研究认为肾脏累及可高达25%,提示RNP免疫复合物无保护作用。
以女性多见占80%,发病以30 岁左右多见,但儿童和老年都可罹病,症状不一,有皮肤表现,雷诺现象达90%~100%,可在其他症状前几月或几年出现,或早期发生;手肿胀占66%~88%,呈弥漫性,皮肤绷紧,肥厚,失去弹性,不易捏起但不发硬,手指腊肠样,可进展硬化,指端尖细,可糜烂或溃疡,通常手指硬化不超过指关节,手背肿胀不超越腕关节;面色苍白萎黄或灰暗貌,可肿胀如手背性质,手面肿胀在本病具有特征性,此外,面部可呈现颧部红斑或盘状红斑,上眼睑紫红色斑,掌指指间关节紫红色丘疹,非疤痕性秃发,光敏感,口腔溃疡网状青斑,结节红斑等,肌肉病变呈近端肌肉疼痛,压痛和无力,占60%~75%,血清肌浆酶如肌酸磷酸激酶,醛缩酶,乳酸脱氢酶和谷草转氨酶可升高,尿肌酸排出正常或升高,肌电图异常,肌肉活检呈局灶性炎症性肌炎,间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润,肌纤维退行性变,关节病变呈多发性关节炎或关节痛,占87%~100%,关节畸形少见,有时偶见如类风湿性关节炎的畸形,肺病变约占70%。
有些临床上可无呼吸道症状,有暂时性胸膜炎,可伴少量胸腔积液,间质纤维化,肺功能测定3/4病例受损,最常见为一氧化碳弥散功能障碍和肺活量减低,呼吸受限,某些有运动性呼吸困难和肺动脉高压,后者可继发于肺纤维化或肺小动脉内膜增生,X线摄片可见肺基底部网状结节阴影,变换位置的肺实质变化,心脏病变约30%有心包炎,尚可有心肌炎,完全性传导阻滞,节律紊乱和心力衰竭,亦可有瓣膜病变如二尖瓣闭锁不全和狭窄,曾报导一例主动脉瓣闭锁不全引起心力衰竭,肾脏累及少,约5%~25%,肾穿刺示弥漫性膜性增生性改变,弥漫性膜性肾炎,局灶性肾小球肾炎,肾小球血管膜细胞增生,细胞浸润,内膜增殖和血管闭塞,神经系统病变约占10%,呈无菌性脑膜炎,癫痫,横贯性脊髓炎,马尾综合征,多发性周围神经病变和三叉神经病变,发作性血管性头痛和精神病,消化道累及占70%,可见食道扩张,蠕动减弱或消失,吞咽困难,十二指肠扩大和大肠憩室,曾报导有肠壁囊样积气症,约30%病例有肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。
可伴同干燥综合征(7%~50%)或桥本甲状腺炎(6%)。
皮质类固醇对手面肿胀、浆膜炎、肌炎、无菌性脑膜炎、早期间质性肺炎等有效,剂量为每日20~60mg,对合并心肌炎、严重肾血管病变患者需加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤等,雷公藤制剂亦可应用。静脉点滴丹参和低分子右旋糖酐,或秋水仙碱可使皮肤软化,后者对肺动脉高压亦有效。非甾体类抗炎药物能使关节症状缓解,钙通道阻滞剂如硝苯吡啶等对雷诺现象有帮助,血管扩张剂如妥拉唑啉、菸酰胺等亦见效。
预防本病应注意保暖,防止受寒,勿过度劳累亦很重要。
诊断
目前国际上对该病尚无统一的诊断标准,1986年Sharp,Kasukawa和Segovia各自提出对该病的诊断标准,近年来经沈南等考核比较,结果认为以Sharp的诊断标准特异性较高,Sharp诊断标准:
①肌炎(严重);
②肺部损害,a.DLco<70%,b.肺动脉高压,c.活检示肺血管增殖性损害;
③雷诺现象或食道蠕动功能异常;
④肿胀手或指端硬化;
⑤抗ENA抗体滴度≥1∶10,000,且抗U1RNP抗体(十),抗Sm抗体(一),确诊条件需符合4项指标以上同时排除抗Sm抗体(十),然临床上即使符合Sharp诊断的病例在以后的随访中,有一部分病例转归成其他结缔组织病。
有学者提出根据患者兼有红斑狼疮,皮肌炎或多发性肌炎和硬皮病混杂症状,而难以确诊属哪一种疾病,其中突出的有雷诺现象,手或面肿胀,皮肤紧张增厚弹性差但不硬变,手指呈腊肠样或硬化,伴关节痛或关节炎,肌炎,食道蠕动减弱,DLco<70%,轻度或不累及肾,加之高效价抗nRNP抗体,一般可作出诊断,对该类病例需作定期随访,观察其转归亦至关重要。
鉴别诊断
(一)系统性红斑狼疮颧部蝶形红斑,肾脏累及多及程度重,抗dsDNA,抗Sm抗体阳性,LE细胞阳性率高,罕见灌木丛型甲皱毛细血管异常,手面罕见肿胀和手指硬化可与MCTD鉴别。
(二)硬皮病本病皮肤硬化不仅局限于面,手部,臂,颈和躯干部亦可累及,ANA荧光核型除斑点外尚可见着丝点型,抗nRNP抗体阳性率低,且为低效价,对皮质类固醇的效应亦较差,可予鉴别。
(三)皮肌炎或多发性肌炎MCTD尚具有皮肌炎外若干红斑狼疮和硬皮病特征,血清高阳性率和高效价抗nRNP抗体可予区别。
(四)重叠综合征此类病例症状需同时符合两种疾病以上的诊断标准,且无高效价的抗nRNP抗体。
本病常见的并发症:
1、胸膜炎。
2、心脏病变,如心包炎,心肌炎,完全性传导阻滞,节律紊乱和心力衰竭,亦可有瓣膜病变如二尖瓣闭锁不全和狭窄,曾报导一例主动脉瓣闭锁不全引起心力衰竭。
3、肾脏病变,如弥漫性膜性增生性改变,弥漫性膜性肾炎,局灶性肾小球肾炎,肾小球血管膜细胞增生,细胞浸润,内膜增殖和血管闭塞。
4、神经系统病变,如无菌性脑膜炎,癫痫,横贯性脊髓炎,马尾综合征,多发性周围神经病变和三叉神经病变,发作性血管性头痛和精神病。
5、消化道症状,如食道扩张,蠕动减弱或消失,吞咽困难,十二指肠扩大和大肠憩室,曾报导有肠壁囊样积气症。
6、肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。
7、干燥综合征或桥本甲状腺炎。