胸椎黄韧带骨化症
科室:骨科,
症状:背痛|感觉障碍|括约肌功能障碍|韧带骨化|下肢放射痛|行走踩棉花感|下肢的感觉,肌力,神经异常|下肢无力||
胸椎黄韧带骨化症(ossification of ligamenta flava,OLF)在临床上十分少见,但其临床症状复杂易因误诊而延误治疗时机,以致使长期、持续受压的脊髓出现不可逆性损害但近年来随着MRICT及CTM等检测手段在临床上的广泛应用,胸椎黄韧带骨化症的早期诊断已变得较为容易;早诊早治,其后果将明显改观该病男女患者之比为2∶1,大多在中年以后发病该病多见于亚洲人种,尤其是日本人;而在白种人中罕见。
(一)发病原因
病因尚不清楚。
(二)发病机制
目前对OLF的病因和发病机制尚不清楚,大多数学者认为其可能与慢性损伤,退变,炎症及代谢等因素有关,因本病易在长期从事重体力劳动的人群中发生,且本病主要发生于中下胸椎,此与中下胸椎的活动量大有关,以致黄韧带在这些部位所受的应力较大而易引起骨化现象。
1.发病缓慢 本病起病缓慢,隐匿,病程多呈渐进性发展,且持续时间较长,可因某种诱因,包括轻微外伤或过劳而发病,甚至可使病情迅速恶化。
2.主要症状 患者多发症状为下肢麻木及感觉异常(二者约占70%);单侧或双侧下肢无力,步行困难(约占60%以上);50%的患者行走时有踩棉花感;40%的患者有胸腹部束带感或其他症状,如下肢放射痛,背痛等。
3.体征 主要表现为单侧或双侧下肢的肌力减退,胸髓受损节段平面以下感觉减弱或消失,且可伴有浅反射减弱,锥体束征及括约肌功能障碍等。
(一)治疗
1.非手术疗法 主要用于早期轻型病例,以及有外科手术禁忌证或是脊髓受损已形成完全瘫痪的晚期病例。
2.手术疗法
(1)基本原则:手术治疗的关键是力争早期、准确、彻底清除位于脊髓后方的致压物,同时应避免误伤脊髓。既往手术治疗的效果多不尽如人意;近年来,由于器械的改进和技术水平的提高,目前已取得了满意的疗效,尤其对连续多节段OLF患者的疗效更佳。麻醉可酌情而定。对高位病变者,宜采用全身麻醉;对中下段病变者,则可用局部麻醉或硬膜外麻醉,以便在整个手术过程中密切观察局部与肢体反应,保证手术的安全和避免、减少损伤。
手术方法包括单纯椎板切除术、椎板漂浮减压术、保留小关节的扩大减压术等,均可酌情选择。
(2)手术并发症
①硬脊膜破损:此类病例硬脊膜多变得薄而脆,易在分离时引起硬膜破损,且破口多较大而不规则,可达2~3个椎间隙水平。对破损的硬脊膜应予以修补,以防发生脑脊液漏或切口不愈合。对局部小而硬脊膜质量较好的缺损,可在筋膜修复后用生物胶进一步封闭破损区;而对修复困难的病例,则用生物胶或吸收性明胶海绵等代用品封闭破损区,术后以橡皮片引流并密切观察引流物的量及性状。
②深静脉血栓:发生率较前者为低,主要与患者年龄较大、过度肥胖、术前活动少,以及手术时间较长,在俯卧位易使下肢血液淤滞、回流不畅等诸因素有关。此外,手术创伤性应激反应导致血小板反应变异,以致易形成血液高凝状态。
③脊髓神经功能恶化:发生原因可能为脊髓长期受压,术中操作时的少许震动,手术器械引起的内压增加,手术操作不慎及脊髓突然减压后发生再灌注,使脊髓发生充血与水肿。因此,在手术过程中,操作务必准确和精细,以免造成不良后果。对于晚期病例,除要求减压范围彻底以求避免术后复发外,同时应注意患者其他椎间隙是否存在新的骨化灶,并在术中一并处理。
(二)预后
早期、准确、彻底清除脊髓后方的致压物,多能取得比较满意的效果。
本病的诊断主要依据其临床特点,影像学所见及手术探查。
1.临床特点 本病可见于胸椎的各个节段,起病隐匿,临床表现大多较为复杂,易误诊,尤其是在CT及MRI技术出现以前的年代里。
患者早期主要表现为下肢肢体的麻木与无力,并有其他感觉异常,胸腹束带感及肢体发紧等,病变位于胸椎中上段者,可有明显的上运动神经元损伤体征,查体时显示痉挛步态,肌张力增高及病理征阳性,此时,可结合胸髓感觉障碍平 面及上肢检查结果来确定病变水平,如病变发生于下胸椎,由于骨化发生率高,程度严重且往往合并胸12~腰1,甚至以下水平的韧带骨化或下腰椎疾患,亦可同 时累及胸腰段处脊髓及神经根,此时,在临床上主要表现为上,下运动神经元同时损伤的混合性瘫或软瘫症状,何者为重主要取决于压迫的部位和程度,在临床上应 与颈腰综合征及胸,腰椎其他病变相鉴别。
2.影像学所见 影像学检查对本病的确诊具有重要作用。
(1)X线平片:凡疑有本病者,均应常规摄X线平片,并以此作出初步诊断,同时应排除其他骨关节病变的可能性,X线平片上多能发现胸椎黄韧带骨化灶,应注意观察。
(2)脊髓造影:单纯椎管造影只能提示椎管的梗阻性病变及程度,但不能定性及全面反映病变的部位。
(3)CT检查:对本病的诊断最为理想,不仅可以显示OLF的部位,形态,大小和继发性椎管狭窄的程度(尤其对细微的小关节骨化,增生性病变等更为敏感),而且对椎管内结构的观察也较为细致。
(4)CTM检查:更能够反映脊髓的形态变化及程度,但与造影剂影像重叠,有时难以反映致压物的部位,形态及大小,尤其对骨化程度及神经组织的观察仍欠满意。
(5)MRI检查:具有更大的优越性,既可对矢状面进行大范围观察,又便于发现病变及排除椎管内可能存在的其他疾患,但对骨化的韧带横断面显示欠佳,且对早期,较小或偏侧性病变容易漏诊。
综上所述,就诊断准确率而言,MRI与CT(或CTM)二者的结合是诊断本病的最佳选择。
本病应与多种疾患进行鉴别,其中尤应注意除外脊髓型颈椎病,椎管内占位性病变,脊髓空洞症和运动神经元疾患等。