小儿再发性呕吐
科室:儿科,
症状:低钾血症|乏力|腹痛|精神萎靡|嗜睡|头痛|脱水|
再发性呕吐(recurrent vomiting)又名周期性呕吐(cyclic vomiting),是一种顽固性呕吐。
(一)发病原因
患儿反复发作呕吐常持续数年,可有家族史,兄弟姐妹有患同样疾病者,可能和体质因素有关,过食,摄脂肪过多,便秘,上呼吸道感染,饥饿,剧烈体力活动,疲劳或精神受刺激等是常见诱因,尤其是青春期前女孩,常因焦急或情绪波动而发病。
(二)发病机制
呕吐是一复杂的反射动作,呕吐中枢位于延髓,邻近迷走神经核和呼吸中枢,呕吐中枢活动受大脑皮质控制,呕吐中枢接受迷走神经和内脏神经自腹腔脏器传来的冲动,及舌咽,视,嗅及前庭等脑神经传入的冲动,同时也接受第四脑室底的化学感受区的冲动,呕吐中枢传出冲动经传出通路,即内脏神经,脊神经,脑神经和迷走神经的传出神经,分别到达食管,胃,膈肌,腹肌,肋间肌及咽,腭,会厌等处,通过一系列复杂而协调的神经肌肉活动引起呕吐,呕吐前常有恶心,流涎和干呕,即膈肌强烈收缩下降,口及声门关闭,幽门收缩,胃底松弛,腹肌收缩加强,贲门向上并开放,迫使胃内容物排出,消化道及消化道外感染时,炎症刺激胃,肠黏膜致反射性呕吐,消化道梗阻时的呕吐是由于食管,胃或肠内容物下行受阻,积聚于梗阻上端由逆蠕动所致,颅内病变和颅内高压的呕吐是呕吐中枢直接受病变或压力刺激,引起中枢性呕吐,或因脑脊膜受刺激致反射性呕吐,药物也可刺激延髓化学感受区引起呕吐。
呕吐反复发作,每天吐数次至十数次,约持续1~5天,偶可延至1周,其后自然痊愈,1年内可发作数次,发作间期无不适,呕吐多很剧烈,摄食或饮水均全吐出,吐物中有时含血丝或胆汁,严重者吐大量咖啡样物质,常伴口渴,头痛或腹痛,吐重者很快导致周身乏力,精神萎靡,有的吐后嗜睡,反复呕吐,不能进食易导致脱水和酸碱平衡紊乱,患儿血,尿中酮体增高,血内葡萄糖减少,血氯降低,吐重者易发生低钾血症。
(一)治疗
首先应寻找病因,进行去除病因治疗。
1.饮食 对顽固呕吐,开始治疗时宜禁食4~8h,其间小量多次给以凉糖水。待呕吐控制后逐渐恢复正常饮食。
2.输液 此类患儿多伴有酸中毒、酮血症、酮尿症及血糖降低。应给输葡萄糖、碱性液,纠正低血糖,消除酮血症。一般病例输液每次30~50ml/kg,可采用4∶3∶2溶液或1∶1加碱液(即10%葡萄糖100ml∶0.9%氯化钠100ml,5%碳酸氢钠10ml)。有尿后适量加钾。如有严重脱水及电解质紊乱则参照血生化检查结果予以纠正。
3.药物治疗
(1)多潘立酮(吗丁啉):每次0.3mg/kg,3次/d,餐前15~30min口服。不能口服者可用栓剂,婴儿用每栓10mg;儿童用每栓30mg;成人用每栓60mg,每天可用2~4次。
(2)山莨菪碱(654-2):可解痉、止痛、止吐,每次1mg/kg,口服或肌注,3~4次/d。
(3)氯丙嗪:对重症病儿可肌注氯丙嗪(常采用复方氯丙嗪)0.5~1mg/kg,可起到镇静止吐作用。视情况每天可用2~3次。
4.针灸治疗 常用穴:中脘、天枢、内关、足三里等。幼儿用灸法,年长儿可针可灸。
(二)预后
一般预后良好,青春期多痊愈,有的遗留偏头痛。
防止过食油腻食物,防止诱发呕吐的因素,防治上呼吸道感染,饥饿,便秘等,也要防止过度疲劳,剧烈的体力活动,防止焦虑和情绪波动等。
常有家庭史和反复发作史,常伴血,尿中酮体升高,并除外其他病因引起者即可确诊。
应注意发病年龄和体质因素,呕吐重者容易和中枢神经系统的器质性疾病如脑膜炎,脑肿瘤,以及急腹症相混淆,但神经系统和腹部检查以及钡餐检查皆正常,脑电图检查有时可见癫痫波形,但用抗癫痫药无效,以后随年龄增长至青春期发作渐轻,次数减少渐趋痊愈,个别患儿青春期以后遗留偏头痛。
鉴别诊断方面须与颅内压增高症(颅内感染及肿瘤等),先天性代谢病如苯丙酮尿症,半乳糖血症及尿素环代谢病(urea cycle disease)也可出现反复呕吐,较大儿童出现再发性呕吐而有不同程度的意识障碍者,须考虑自主神经性癫痫。