(一)发病原因
外阴上皮样肉瘤的组织学来源不明,由于镜下以类似上皮样细胞为主,故Enzinger等(1970)正式命名为上皮样肉瘤。
(二)发病机制
外阴上皮样肉瘤为实性肿块,可见1个或多个坚硬的结节状物无包膜,切面有光泽,可呈鱼肉样,淡红色,灰白色或暗黄色,质脆而软,但有些纤维较多的病灶则质地较韧实,较大的病灶中央可伴有出血和坏死,周围有致密的纤维组织包绕。
光镜下本瘤特点为结节中央坏死,瘤细胞呈栅栏状围绕坏死区,结节周边为硬化的胶原纤维,也穿梭于瘤细胞之间,越近结节中央瘤细胞越呈上皮样,有一定排列,而越近周边部,瘤细胞呈梭形,瘤细胞胞浆大,嗜酸性,核圆形,卵圆形,空泡状,核仁明显,分裂象多,瘤细胞可出现钙化,骨化,黏液变,囊性变,裂隙状。
电镜下瘤细胞周围无基膜,胞浆内粗面内质网,高尔基器丰富,中间丝丰富并有肌纤维母细胞样的纵形排列,有指状细胞突起并形成桥粒样连接。
免疫组化呈双向表达,即上皮和间叶两种抗体均阳性,Vimentin,cytokeratin,EMA均弥漫阳性,Cytokeratin各型中,可见CK7,CK8,CKl3,CKl6,CKl8和CKl9等阳性,大部分细胞CD34和β-catenin阳性表达,偶尔可表现为desmin,HMB45等阳性,而S-100,CD31大多为阴性。
A) 养成良好的生活习惯,戒烟限酒。酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品,保持良好的精神状态。
B) 有良好的心态应对压力,劳逸结合,不要过度疲劳。
C) 注意外阴部卫生,避免分泌物的长期刺激。出现外阴瘙痒时应积极治疗,注意不使用刺激性强的药物清洗外阴。
D) 加强体育锻炼,增强体质,多在阳光下运动,多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外,避免形成酸性体质。
E) 若发现外阴有结节、溃疡和白色病变等,应及时就医。
(一)治疗诊断后需立即行根治性外阴切除,至少行局部病灶广泛切除术和腹股沟淋巴结切除。或冷冻,激光治疗。但在治疗前需作仔细的检查,除外浸润癌。鉴于上皮样肉瘤局部复发率和远处转移率分别高达77%~87%、45%~58%,所以应首选局部病灶广泛切除术,包括周围正常组织至少2cm,并强调尽量保留阴蒂。区域淋巴结的处理以可疑淋巴结取样性切除为佳。另外放疗和化疗多作为术后的辅助治疗,单独放、化疗效果不可靠。
1.抗癌化疗
病期稍晚、组织上核分裂活跃的肉瘤,根治术前后结合化疗可改善预后。目前常用的治疗软组织肉瘤的抗癌化疗方案有:
(1)VAC方案:长春新碱(vincristine)1.5mg/?,静注,第1,8天;放线菌素或放线菌素D(更生霉素)400~600µg/?;静注,第1~4天;环磷酰胺(cyclo-phosphamide)300mg/?,静注,第1,4,8天。3~4周重复使用,但要视骨髓功能恢复情况而定。有报道用此方案治疗盆腔肉瘤可延长生存期4~5倍(Rivard,1975)。
(2)ADIC方案:多柔比星(阿霉素)60mg/?,静滴,第1天;达卡巴嗪(氮烯咪胺)(DTIC)250mg/?,静滴,第1~5天。有效率42%(Beretta,1983)。
(3)CYVADIC方案:环磷酰胺500mg/?,静滴,第2天;长春新碱1.5mg/?,静注,第1,8天;达卡巴嗪(氮烯咪胺)250mg/?,静滴,第2天。疗程间隔4周。有效率47%。
(4)IVA方案:异环磷酰胺(ifosfamide)3mg/ m2,静脉滴注,第1~2天。巯乙磺酸钠(mesna)600mg/m2,静脉注入,第1~2天(0,4,8h/d)。长春新碱1.5mg/m2(最大量2mg),静脉滴注,第1天。放线菌素D 1.5mg/m2(最大量2mg),静脉滴注,第1天。
2.恶性淋巴瘤病灶局限者,先行手术切除,术后化疗,常用方案为
(1)COP方案:环磷酰胺800mg/?。,静注,第1天及第15天;长春新碱1.4mg/?,静注,第1天;泼尼松(强的松)100mg,口服,第1~5天。3周重复1个疗程。有效率80%以上(潘启超,1989)。
(2)CHOP方案:环磷酰胺750mg/?。静滴,第1天;多柔比星(阿霉素)50mg/?,静滴,第1天;长春新碱1.4mg/?,静注,第1天;泼尼松(强的松)100mg,口服,第1~5天。3周重复1个疗程,有效率达90%以上。
3.放射治疗 补充放射治疗是有益的,可减少术后局部复发率,与化疗综合应用也可达到近期治愈。
4.冷冻治疗:对多点病灶切除不合适可选用冷冻治疗。
5.激光治疗:在治疗之前应行阴道镜进行全面检查以明确疾病的边缘。治疗深度的决定根据病灶大小及VIN级别。一般来说,无毛发处激光治疗的深度为1mm。有毛发处,其治疗深度应小于2mm。
6.其他:包括5-Fu软膏的局部应用、干扰素的皮下注射、维甲酸的应用等。
(二)预后
发生于外阴的上皮样肉瘤比发生于生殖道外的更恶性,预后不良。
本病易于复发和转移,且复发常为多灶性。复发率为65%~77%,甚至85%,主要取决于首次切除的范围是否充分。45%~75%的病例可发生转移,最常见的首发转移部位是淋巴结(48%),其次为肺(25%),也可转移至头皮,骨和脑等组织。其他不利的预后因素包括诊断时年龄较大,肿瘤大(大于5cm),累及深部组织,淋巴结转移(转移较早,预后较差),部位(远端型预后较好,而近端型更有侵袭性)等有关,女性5年生存率可达80%。
外阴上皮样肉瘤有时诊断确实很困难,需结合临床,实验室检查,组织病理学检查加以诊断,因本瘤生长缓慢,无特殊不适,临床中容易发生误诊,应先排除转移可能,同时借助于光镜,电镜和各项免疫组化指标检测或特殊染色,必要时检测细胞遗传学异常,Kasamatsu等(2001)报道1例外阴上皮样肉瘤被误诊达8年,患者在外阴结节初次切除后诊为皮肤坏死,复发后再次局部切除诊为瘢痕增生,第二次复发伴局部浅表腹股沟淋巴结水肿,活检认为是肉芽肿性淋巴结炎,直至后来重新阅片时才正确诊为上皮样肉瘤。
与巴氏腺囊肿,炎症性肉芽肿,纤维瘤,脂肪瘤等鉴别,另外,本瘤还需与低分化鳞癌,腺癌以及上皮样外周神经纤维瘤,上皮样平滑肌肉瘤,上皮样横纹肌肉瘤,上皮样血管肉瘤,单相上皮型滑膜肉瘤,无色素性恶性黑色素瘤和恶性横纹肌样瘤等鉴别。