肝动脉瘤
科室:外科,传染病科,
症状:钝痛|腹痛|黑便|黄疸|收缩期杂音|
肝动脉瘤是一种少见的血管性病变,分为肝外或肝内型;其大小可自针尖至柚子样不等。肝内型多破入胆管引起胆道出血,肝外型破裂引起血腹。肝动脉瘤在没有破裂时,由于无明显临床症状而不易被发现,因此多数是破裂后才得到诊断。破裂引起胆道大出血的典型临床表现,包括消化道出血,上腹疼痛及阻塞性黄疸,但有此三联征者仅约占1/3的病例。至1980年国外文献收集300余例,至1985年国内报告过2例肝外动脉瘤,肝内动脉瘤尚未见报道。
(一)发病原因
常见的原因为创伤,胆道感染,结节性多动脉炎,动脉硬化,胆石病侵蚀动脉壁等,因创伤,感染所致者,多为假性动脉瘤;血管壁退行性变或先天发育缺陷亦可能是发病原因。
(二)发病机制
肝动脉瘤通常呈囊状,直径在2~10cm不等,大部分肝动脉瘤位于肝外,肝内真性动脉瘤比较少见,细菌感染引起的假性动脉瘤多见,肝动脉瘤压迫胆总管,肝管和胆囊管,可引起肝内胆小管胆汁性坏死,肝外胆道梗阻,肝梗死等,管壁多呈非特异性炎症改变,25%有动脉硬化或钙化,也可见肉芽组织,血栓及出血。
病人中80%可出现右上腹或右季肋部的绞痛或钝痛,半数以上可表现有呕血或黑便,出血前有黄疸者,多可能是肿瘤破入胆管,动脉瘤所致的胆道出血,若量较大,多表现为呕血,其色泽鲜红;而胆道肿瘤所致出血一般量较小,多表现为黑便,约有半数的病例肝动脉瘤破入腹腔,常在一阵绞痛之后,出现腹部卒中,未来得及救治而死亡,约60%的病例出现黄疸,多因肝动脉瘤压迫胆总管,肝管或并发结石引起,发病早期,黄疸的深度常有波动性变化,一旦出血后,肿瘤缩小,黄疸随之消退,对诊断有重要价值,少数病例,若在上腹部扪及搏动性肿块或震颤,同时可闻及收缩期杂音,对诊断亦有意义,约1/3的病例可有发热,多与胆道感染或肝动脉本身的炎症有关。
(一)治疗
肝动脉瘤破裂后病死率可高达40%~100%,故肝动脉瘤一经诊断,均应手术治疗或通过介入手段治疗。由于肝动脉结扎后一般不会引起严重的肝供血障碍,故可先试行阻断肝动脉,观察肝脏血运情况,若无血运障碍,则可做瘤体结扎或结扎加切除术。若有血运障碍,则需切除后行旁路自体静脉或人工血管搭桥术。对肝内的动脉分支的肝动脉瘤,可行相应肝段(叶)的部分肝切除术。
术后病人宜进ICU病房监护治疗,若进行了血管移植搭桥术,术后需继续抗凝治疗1~2周。
近年来,随着介入设备和技术的提高,对那些肝动脉远端的动脉瘤,特别是紧靠第二、第三肝门位置的动脉瘤,由于其解剖部位险要,外科手术风险极大,可通过超选择性血管栓塞,包括释放微型环,可分离球囊、弹簧圈,栓塞胶等来治疗肝动脉瘤和肝动脉瘤破裂,其成功率可达76%。
(二)中医治疗
多采用行气疏肝、活血化瘀、软坚散结为主,但在具体治疗中应分辨气滞、血瘀之偏重。如以血瘀为主,就采用以下药物:羚羊骨、水牛角、牛黄、赤芍清热凉血止痛;柴胡、黄皮核、素磬针等理气开郁;丹参红花活血化瘀;炒山甲、皂角刺、川足软坚散结、走窜经络。如以气滞为主,就采用以下药物:柴胡、郁金、黄皮核、素磬针等行气解郁;配丹参、红花、三棱、莪术、大黄活血化瘀;炒山甲、皂角刺、川足软坚散结、通络止痛。再配合口服“熊胆丸”和“丹火透热疗法”,疗效更佳。症瘕之症,与一般的气滞血瘀病症不同,其往往淤积日久,非单纯行气活血之法可以奏效。
熊胆丸方
熊胆、珍珠、七叶一枝花、田七、牛黄,适量,焙干,研为细末调匀,每服一克。
功能:通窍止痛,活血化瘀。肝血管瘤(中医名为:肝症瘕)是一种常见的肝脏良性肿瘤,小者可无症状,大者则可以引起食欲不振、嗳气、胁胀痛等症状。西医学对此病治疗方法主张手术切除或放射治疗、肝动脉结扎等。许多患者因此惧怕手术,求治于中医。中医古籍对症瘕颇多认为是七情内伤,导致肝气郁滞,气滞血瘀,瘀积日久,则成症瘕。
肝动脉瘤预后
本病的预后很大程度上取决于早期诊断和相应的手术治疗。一旦破裂出血,病死率是很高的。
注意事项
1.从儿童时期就养成良好的饮食习惯,饮食均衡,不挑食、不偏食,每天食多种蔬菜、水果,最好达6种以上。
2.加强自身修养,遇事冷静、不急躁、少发脾气,减少肾上腺素色额外分泌,减少或延缓高血压、动脉硬化的发生。
本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。
诊断
根据腹痛,消化道出血,黄疸及右上腹搏动性肿块等特征性表现,结合病史的分析,最后借选择性肝总动脉造影或腹腔动脉造影确立诊断。
鉴别诊断:
外伤性肝动脉-胆道瘘,十二指肠溃疡,胆道肿瘤以及门静脉高压症等所致的上消化道出血,在鉴别诊断时均应考虑。
肝动脉瘤破裂是最严重也是最常见的并发症,破裂后多与胆道相通引起急性上消化道出血;若肝动脉瘤破裂与门静脉相通,则可产生门脉高压症,少数也可破入腹腔引起血腹症及失血性休克。