白喉性心肌炎
科室:内科,
症状:白喉假膜形成|咽喉部充血|恶心|发绀|乏力|腹痛|呼吸道阻塞|呼吸困难|
白喉是一种由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病,临床上以咽扁桃体炎和(或)喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒症状为主要特征,严重者可合并心肌炎,称为白喉性心肌炎,系白喉最严重的合并症和主要死亡原因。
(一)发病原因
该病由白喉杆菌引起的急性传染病,系与病人或带菌者接触而感染,常限于上呼吸道,形成坚韧的假膜,紧附于其下的组织,用力撕开即出血,假膜开始出现一侧扁桃体的咽区,严重病例可延及另侧扁桃体及悬雍垂,软腭,咽壁并可延伸到喉,气管,支气管而引起支气管阻塞,最后缺氧而死,白喉也可表现为皮肤型,偶尔侵害眼,中耳,颊黏膜,生殖器,常为继发性,全身影响主要是心肌炎,周围神经炎,系白喉外毒素引起。
(二)发病机制
白喉性心肌炎心肌受损的机制是由于白喉杆菌释放毒素,干扰氨基酸从可溶性核糖核酸转换到多肽类结构,从而抑制蛋白质的合成。
白喉杆菌侵袭力弱,仅在其损伤处的皮肤和黏膜局部生长繁殖,但所产生的外毒素毒性极强,机体吸收后可产生毒血症状,并导致全身性病理变化,以心肌,肾上腺和末梢神经为著,白喉性心肌炎主要累及心肌细胞和心脏传导系统,其病理改变早期可见心脏明显扩大,心肌细胞呈混浊肿胀和脂肪变性,继之出现多发性灶性玻璃样变性,颗粒样变性以及心肌细胞坏死,附近伴有多形核白细胞浸润;晚期可有结缔组织增生,心脏传导系统可发生变性,坏死及瘢痕形成,导致传导系统功能异常。
白喉杆菌的外毒素可引起心肌和心脏传导系统导致变性,坏死和瘢痕形成,常见于白喉病的第1周末和第2周之初,第2周末可出现恢复性改变,包括肉芽组织形成,心肌病变恢复,胶原组织及成纤维细胞增生,至病程第3,第4周心肌可有瘢痕组织形成。
本病多见于儿童,冬春为多发季节,主要由飞沫传染,亦可经玩具,衣服和用具间接传播,有以下临床表现特点:
1.白喉病的征象 包括发热,恶心,呕吐,在咽,喉,鼻,偶尔在皮肤及其他部位有白喉假膜形成,局部淋巴结肿大,可出现“牛颈”等,白喉尚可出现呼吸道阻塞症状,吸气时有蝉鸣音或出现“三凹征”。
2.循环系统受累表现 包括乏力,面色苍白,发绀,呼吸困难等症状,体检有心脏轻至中度扩大,心音低钝,可呈胎样心音,心动过速或过缓(多为房室传导阻滞现象),心尖区可出现收缩期吹风样杂音和舒张期奔马律,广泛心肌病变可造成心源性休克,多在起病后第2周发生,常先有皮肤苍白,恶心,呕吐,腹痛等症状,继之出现四肢厥冷,脉搏细弱,血压下降等征象,此外,白喉杆菌外毒素对周围小血管及血管舒缩中枢的毒性作用,也可能是导致本病休克的原因,亦可有充血性心力衰竭的征象,包括肺淤血和体循环淤血的症状,体征。
中医治疗方法
偏方:
1.邪毒犯脾侵心。证候:畏寒,发热、头痛,,鼻塞流涕,咳嗽,胸痛,心悸,肌肉酸楚或口干,腹痛,腹泻,或身热虽退尚有咽痛,口干,心烦,心悸,胸痛,乏力,舌红苔白或黄,数或结代。治法:辛凉疏解,清热解毒。主方:银翘散加减。用法:加减。
2.心气不足。证候:心悸气短,头晕乏力,自汗,动则悸发,静则悸缓,舌苔卜白,质淡红,脉细弱。治法:补益心气。主方:五味汤加减。用法:加减。
3.心阴亏虚。证候:心悸易惊,心烦失眠,口干微热,五心烦热,盗汗,舌红少津,脉细数。治法:滋养阴血,宁心安神。主方:天王补心丹加减。用法:加减。
4.心脾两虚。证候:心悸气短,头晕目眩,面色不华,神疲乏力,纳呆腹胀,舌质淡,细弱。治法:健脾养心,补益气血。主方:归脾汤加减。用法:加减。
5.肝肾阴虚。证候:心悸失眠,五心烦热,眩晕耳鸣,急躁易怒,腰痛遗精,舌红少津,脉细数。治法:滋养肝肾,养心安神。主方:一贯煎合酸枣仁汤加减。用法:加减:若便秘可加瓜蒌仁15g;阴虚潮热,手足心热者,可加地骨皮、白薇;口渴者加石斛、玉竹;肝肾阴虚,虚火内炽,以致心肝火旺,而见心烦,急躁易怒,舌质红者,可加黄连、栀子。
6.脾胃阳虚。证候:心悸倦怠,少气懒言,大便溏薄,腹胀纳呆,腰痛阴冷,畏寒肢冷,小便不利,舌苔白腻,质淡,沉细或结代。治法:滋养肝肾,养心安神。主方:一贯煎合酸枣仁汤加减用法:加减:若便秘可加瓜蒌仁15g;阴虚潮热,手足心热者,可加地骨皮、白薇;口渴者加石斛、玉竹;肝肾阴虚,虚火内炽,以致心肝火旺,而见心烦,急躁易怒,舌质红者,可加黄连、栀子。
7. 心是祛。证候:心悸,善惊易怒坐卧不安,多梦易醒,食少纳呆,恶闻声响,舌红苔薄白,脉细数或 弦细。治法:滋养肝肾,养心安神。主方:一贯煎合酸枣仁汤加减。用法: 加减:若便秘可加瓜蒌仁15g;阴虚潮热,手足心热者,可加地骨皮、白薇;口渴者加石斛、玉竹;肝肾阴虚,虚火内炽,以致心肝火旺,而见心烦,急躁易怒,舌质红者,可加黄 连、栀子。
8.痰浊阻滞。证候:心悸短气,心胸痞闷胀满,痰多,食少肤胀,或有恶心,舌苔白腻或滑腻,脉弦滑。治法:理气化痰,宁心安神。主方:导痰汤加减。用法:加减。
9. 血脉瘀阻。证候:心悸,短气喘息,胸闷不舒,心痛时作,或形寒肢冷,舌质暗或有瘀斑,瘀点,脉虚或结代。治法:活血化瘀。主方:血府逐瘀汤加减。用法:加减:若兼气虚者,可去柴胡、枳壳、桔梗、川芎,加麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草;若兼。阳虚者,去柴胡、桔梗,酌加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟。
西医治疗方法
药物治疗:
1.积极治疗原发病 如给予白喉抗毒素4万~10万U肌内注射或稀释后静脉滴注。抗生素首选青霉素40万~80万U肌内注射,1次/d,疗程7~10天。青霉素过敏者改用红霉素40mg/(kgd),分4次口服,疗程同上。此外,利福平、克林霉素(氯林可霉素)也有效。
2.绝对卧床休息 一般卧床休息时间不少于2个月,直至心脏完全恢复,因为有时极轻度的体力活动,如在床上坐起,去厕所大小便,即可能引起猝死。
3.适当应用营养心肌的药物 如ARP、CTP、辅酶A、泛癸利酮(辅酶Ql0)、维生素B1、维生素C、肌苷及1,6-二磷酸果糖等。
4.纠正心衰及周围循环衰竭 心衰者应给予低钠饮食和限制水分摄入,慎用洋地黄类制剂,一般可先给予毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),成人每次0.125~0.25mg,儿童每次0.007mg/kg加50%葡萄糖20ml,缓慢静脉注射,视病情可应用利尿药和血管扩张药。洋地黄用量应控制在常规剂量的1/2~2/3,以免发生中毒(此时病人对洋地黄类药物敏感,易致过量中毒,应用时剂量宜小,但效果多不明显)。如并发周围循环衰竭时可用多巴胺、多巴酚丁胺和间羟胺等。
5.纠正心律失常 对于心动过缓、房室传导阻滞引起心排出量减少者,可应用阿托品、山莨菪碱或异丙肾上腺素0.5~1mg加入5%葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注,必要时安置心脏临时起搏器。如出现心动过速,尤其是室性心动过速,应用利多卡因、溴苄铵或普鲁卡因胺等治疗,但剂量应比常规用量小,以免过度抑制心肌。此外,尚需注意水、电解质平衡,加强护理及支持疗法等,均不容忽视。
1.保护易感人群,控制传染源 隔离治疗患者至症状消失后2次鼻咽部培养阴性。
2.切断传播途径。
3.提高机体免疫力 可用白,百,破混合菌苗或吸附精制白喉类毒素注射。
4.对卧床休息6周以上者,静注葡萄糖和维生素C,严重者可用激素,可肌注或静脉输注三磷腺苷等。
临床上有感染中毒症状及咽喉部有假膜形成的病人,若出现心肌受累的各种表现,包括心电图异常,循环衰竭或充血性心力衰竭等可考虑存在白喉性心肌炎,细菌学检查阳性有助于确诊。
鉴别诊断
本病应与风湿性心肌炎,化脓性扁桃体炎及β受体功能亢进综合征等做鉴别。
1.风湿性心肌炎 风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史,抗“O”增高,血沉降多明显增快,C反应蛋白(CRP)阳性,心电图改变以P-R间期延长较常见,咽拭物培养常有链球菌生长,且多有大关节炎,鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎,因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显,且可因瓣膜水肿,炎症出现舒张期杂音(Carey Coombs杂音),若心脏扩大不明显,而杂音较响亮,则风湿性可能性更大,白喉性心肌炎虽有心肌炎的表现,但多有典型的白喉病表现,心脏无舒张期杂音,心电图可有ST-T改变,P-R间期延长及T波改变等,取假膜和黏膜交界处的细胞行涂片染色,常可见白喉杆菌,注意从以上几点进行鉴别。
2.化脓性扁桃体炎 该病起病急,发热,咽痛,咽部红肿,扁桃体上有点状或小片状黄白色渗出物,但较疏松且易抹掉,抹掉后不出血,以此特点与白喉病鉴别。
3.β受体功能亢进综合征 本征多见于年轻女性,常有一定精神因素为诱因,主诉多易变,而客观体征较少,无发热,血沉增高等炎症证据,主要表现为心电图ST段,T波改变及窦性心动过速,口服普萘洛尔20~30mg后半小时即可使ST段,T波改变恢复正常,白喉性心肌炎心电图上有ST-T改变系心肌损害所致,口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常,此外,β受体功能亢进综合征无心脏扩大,心功能不全等器质性心脏病的证据。
1.心律失常 白喉性心肌炎易出现心律失常的表现,其中有窦性心动过速,窦性心动过缓,室性期前收缩,阵发性心动过速,心房扑动或颤动,房室及束支传导阻滞等,严重者可发生高度房室传导阻滞。
2.心力衰竭 重症白喉性心肌炎由于心肌损害广泛而严重,可出现心脏扩大,充血性心力衰竭的临床表现。
3.心源性休克 当白喉性心肌炎心肌损害严重而且范围广泛时,可因心脏搏血量减少出现周围循环衰竭的表现,可有血压下降及周围组织灌注不足等表现,严重出现心源性休克。