支原体肺炎
科室:内科,
症状:斑丘疹|鼻塞|恶心|乏力|肺实变|肺纹理增多|腹泻|干咳|
支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体(mycoplasmal pneumonia,MP)引起的肺炎,曾称原发性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia),起病缓慢,有发热,阵发性刺激性咳嗽,少量黏液性或黏液脓性痰(偶有血痰),肺部体征多不明显,但易引起肺外多系统受累,也可威胁生命或死亡,好发于儿童或青少年,约占肺炎总数的15%~30%,流行年可高达40%~60%;一般预后良好,为自限性疾病。
(一)发病原因
肺炎支原体,曾名为类胸膜肺炎微生物(PPLO),是介于病毒与细菌之间的一种没有细胞壁的病原体,可通过细菌滤器,在琼脂培养基中生长时,需要含胆固醇的酵母浸出液及20%马血清,其菌落很小,很少超过0.5mm,肉眼不易观察,在显微镜下菌落呈圆形均匀的颗粒状,外围有透明带,MP呈球形,杆状和丝状等多种形态,仅有由三层膜组成的胞浆膜,革兰染色呈阴性,胞质内含核糖体和双股DNA,在有氧或无氧条件下生长较其他支原体为慢,接种后5~10天才能见到,能发酵葡萄糖产生乳酸,能产生过氧化酶类溶血素。
肺炎支原体基因组DNA全序列长835及849Kbp,分子量5.1×108。
P1蛋白是肺炎支原体的膜表面蛋白质,分子量为170KD,具有抗原性和免疫原性,对黏附细胞与致病起重要作用,其基因序列已全部阐明,位点特异的13肽亦已合成。
肺炎支原体的核糖体大小约为70s,内含5,16及23s3种rRNA,并有50种左右的蛋白质,其中16s rRNA有较保守的重复序列,且有种属特异性,常被用于探针杂交分型及PCR分型,肺炎支原体对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和力,对青霉素耐药,对红霉素等大环内酯类抗生素极为敏感。
(二)发病机制
目前认为,其发病机制主要由于支原体穿过宿主呼吸道黏膜表面的黏液纤毛层,黏附于黏膜上皮细胞上,此黏附作用与肺炎支原体表面的P1蛋白的末端结构有关,当此黏附因子附着于呼吸道黏膜上皮细胞时,释放的有毒代谢产物可导致纤毛运动减弱,细胞损伤。
感染肺炎支原体后,可引起体液免疫和细胞免疫反应,体液免疫应答先出现特异性IgM抗体,然后出现IgG抗体,持续较长时间,鼻咽部局部产生的分泌性IgA抗体,能有效地抑制肺炎支原体与呼吸道上皮结合,呼吸道IgA抗体比血清中抗体对宿主的免疫状态有更直接关系,在感染防御上局部抗体甚为重要,局部免疫除IgA外,局部细胞免疫也发挥作用,因为初次感染使幼儿致敏,促使再次感染时发生较重的临床表现,表明本病与感染肺炎支原体后机体产生超敏反应的关系。
病理改变主要为支气管炎,毛细支气管炎及间质性肺炎,管壁水肿,增厚,有浸润斑,支气管及细支气管内有黏液甚至脓性分泌物,镜下所示为急性细支气管炎伴有间质性肺炎,肺泡内可见有少量水肿液及巨噬细胞,细支气管壁有水肿,充血以及单核细胞和淋巴细胞浸润,腔内可见到中性粒细胞,脱落上皮细胞及细胞残片,附近的肺泡间隔内有淋巴细胞及单核细胞浸润,重症可见弥漫性肺泡坏死和透明膜病变。
临床症状如头痛,乏力,肌痛,鼻咽部病变,咳嗽,胸痛,脓痰和血痰,肺部X线表现和化验室检查如冷凝集试验等有助诊断。
一、病史,症状:
起病较缓慢,多数为咽炎,支气管炎的表现,10%为肺炎,症状主要有寒战,发热,乏力,头痛,周身不适,刺激性干咳,伴有粘痰,脓痰,甚至血痰,重者可有气短,剧咳时有胸痛;也可有恶心,食欲不振,呕吐,腹泻及关节痛,心肌炎,心包炎,肝炎,周围神经炎,脑膜炎,皮肤斑丘疹等肺外表现。
二、体检发现:
鼻咽部及结膜充血,水肿,可有颈部淋巴结肿大,皮疹;胸部体征多不明显,肺部听诊可有细湿罗音,偶有胸膜磨擦音及胸水征。
三、辅助检查:
(一)X线胸片,为肺纹理增多,肺实质可有多形态的浸润形,以下叶多见,也可,呈斑点状,斑片状或均匀模糊阴影,约1/5有少量胸腔积液。
(二)病原学检查:肺炎支原体的分离,难以广泛应用,无助于早期诊断。
(三)血清学检查:血清病原抗体效价>1:32,链球菌MG凝集试验,效价≥1:40为阳性,连续两次4倍以上增高有诊断价值,血清间接试验>1:32,间接荧光试验>1:66,间接免疫荧光抗肺炎支原体IgG>1:16,抗肺炎支原体IgM>1:8,亲和素酶联免疫吸附试验,可直接检测肺炎支原体抗原,24小时内可获结果,均有诊断意义。
肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎,伴急性支气管炎,肺泡内可含少量渗出液,并可发生灶性肺不张,肺实变和肺气肿,肺泡壁和间隔有中性粒细胞和大单核细胞浸润,支气管粘膜细胞可有坏死和脱落,并有中性粒细胞浸润,胸膜可有纤维蛋白渗出和少量渗液。
潜伏期2~3周,起病缓慢,约1/3病例无症状,以支管-支气管炎,肺炎,耳鼓膜炎等的形式出现,而以肺炎最重,发病初有乏力,头痛,咽痛,发冷,发热,肌肉酸痛,食欲减退,恶心,呕吐等,头痛显著,发热高低不一,可高达39℃,2~3天后出现明显的呼吸道症状,如阵发性刺激性咳嗽,咳少量粘痰或粘液脓性痰,有时痰中带血,发热可持续2~3周,热度恢复正常后尚可遗有咳嗽,伴胸骨下疼痛,但无胸痛。
体检示轻度鼻塞,流涕,咽中度充血,耳鼓膜常有充血,约15%有鼓膜炎,颈淋巴结可肿大,少数病例有斑丘疹,红斑或唇疱疹,胸部一般无明显异常体征,约半数可闻干性或湿性罗音,约10%~15%病例发生少量胸腔积液。
病情一般较轻,有时可重,但很少死亡,发热3天至2周,咳嗽可延长至6周左右,有10%复发,肺炎见于同一叶或同一叶,少数病人红细胞冷凝集滴度效价在1∶500以上,/可有相当的血管内溶血,溶血往往见于退热时,或发生于受凉时。
极少数病例可伴发中枢神经症状,例如脑膜炎,脑膜脑炎,多发生神经根炎,甚至精神失常等,出血性耳鼓膜炎,胃肠炎,关节炎,血小板减少性紫癜,溶血性贫血,心包炎,心肌炎,肝炎也有发现。
支原体肺炎西医治疗方法
1.一般治疗 呼吸道隔离,休息,供给足量水分及营养。对症治疗:忌用水杨酸类药物以防溶血。一般选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药,如对乙酰基酚、卡巴匹林钙、赖氨比林、柴胡等,高热时辅以物理降温。化痰止咳。清除鼻内分泌物,保持呼吸道通畅。必要时可雾化吸入。
2抗菌治疗 临床首选红霉素30~50mg/(kg? d),分4次口服,成人1.5g/d,分3次口服,疗程2~3周。大环内酯类新药,如罗红霉素,胃肠副作用少,体液浓度高,细胞穿透力强,半衰期长,用量小,5mg~10mg/(kgd),分2次口服。新药阿奇霉素胶囊首剂10mg/(kgd),以后5mg/(kg?d),一次口服,5天为一疗程。因半衰期长,停药后药效尚可持续1周。也有选用诺氟沙星或环丙沙星每次0.4g,2次/d,疗程5~7天。
支原体肺炎中医治疗方法
肺炎属于温热病范畴中的“肺热喘咳”、“风温犯肺”等症。常用中药有:麻黄、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、银花、连翘、苏子等。发热有汗可加黄芩,或重用生石膏;发热无汗时可加鲜芦根;咳喘多痰加天竺黄、莱菔子等。
平时应做好小儿支原体肺炎的预防,有专家提醒,平时孩子要注意体育锻炼,经常进行户外活动,室内要开窗通风,使肌体的耐寒及对环境温度变化的适应能力增强,随气温变化及时增减衣服,避免与呼吸道感染的孩子接触,在呼吸道传染病流行季节,不要带孩子去公共场所,合理地调配营养,及早地给孩子口服钙剂和维生素AD,晒太阳,这样可退减小儿肺炎的易感因素,也有助于肺炎的预防,按时进行预防接种,还要做到不挑食,不偏食,有充分的休息和足够的睡眠。
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。
鉴别诊断
1.病毒性肺炎 5岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒,副流感病毒及腺病毒所致的肺炎,流感病毒性肺炎可见流感患者。
2.细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎,起病急骤,常有受寒,淋雨,上呼吸道感染等诱因,有寒战,高热,胸痛,铁锈痰,肺实变体征明显,血象可见白细胞显著增高,痰及血中分离病原菌可阳性。
3.鹦鹉热 有与鸟类(鹦鹉,鸽类)或家禽接触史,发病急,有发热,相对缓脉,头疼,寒战,确诊须赖血清学检查。
4.立克次体病 主要与Q热,因Q热有时以肺炎为主要表现,Q热患者有与牛,羊,山羊及其乳品的接触或饮食史,血清补体结合试验及立克次体凝集试验可以确诊。
5.真菌性感染 念珠菌,隐球菌,毛霉菌,组织胞浆菌,芽生菌等,可取痰,尿作培养与涂片;血清补体结合试验,琼脂扩散法等,如检出阳性结果即可鉴别。
6.肺结核 肺结核起病缓慢,病程较长,痰中可查到结核杆菌。
7.其他 放线菌病,诺卡氏菌病,肺梗死,肺不张,支气管肺癌,尘肺及与中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断。
病情一般较轻,有时可重,但很少死亡,发热3天至2周,咳嗽可延长至6周左右,可有血管内溶血,溶血往往见于退热时,或发生于受凉时。
极少数病例可伴发中枢神经症状,例如脑膜炎,脑膜脑炎,多发生神经根炎,甚至精神失常等,出血性耳鼓膜炎,胃肠炎,关节炎,血小板减少性紫癜,溶血性贫血,心包炎,心肌炎,肝炎也有发现。