急性肺脓肿
科室:内科,
症状:高热|高热寒战|畏寒|咳嗽|发热伴咳嗽、咯痰、胸痛|咳嗽伴胸痛|气急|乏力|
急性肺脓肿是指由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染,早期为肺组织的感染性炎症,继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。
急性肺脓肿的感染细菌,为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染,包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌。其中最常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌,肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性,由于培养技术的改进,近年来才被重视。较重要的厌氧菌有胨链球菌,胨球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属,瓦容球菌、螺旋体等。除上述厌氧菌外,还有需氧或兼性厌氧菌存在。近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎,约有25%形成脓肿。
急性肺脓肿的感染细菌,为一般上呼吸道,口腔的常存菌,常为混合感染,包括需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌,其中最常见的病原菌为葡萄球菌,链球菌,肺炎球菌,梭形菌和螺旋体等,厌氧菌对肺部化脓性感染的重要性,由于培养技术的改进,近年来才被重视,Gorbach和Bartlett等1974年报告,吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染约占85%~90%;Bartlett等报告45例急性肺脓肿分离出114株厌氧菌的资料,纯属厌氧菌感染者占58%,需氧菌和厌氧菌混合感染者占42%,较重要的厌氧菌有胨链球菌,胨球菌,核粒梭形杆菌,类杆菌属,瓦容球菌,螺旋体等,除上述厌氧菌外,还有需氧或兼性厌氧菌存在,近年国外报道嗜肺军团杆菌所致肺炎,约有25%形成脓肿。
肺脓肿的发病原理与病因有密切关系,可分以下几种。
(一)吸入性肺脓肿病原体经口,鼻咽腔吸入,为肺脓肿发病的最主要原因,扁桃体炎,鼻窦炎,齿槽脓溢或龄齿等脓性分泌物;口腔,鼻,咽部手术后的血块;齿垢或呕吐物等,在神志昏迷,全身麻醉等情况下,经气管被吸入肺内,造成细支气管阻塞,病原菌即可繁殖致病,此外,有一些患者未能发现明显诱因,国内和国外报告的病例分别为29.3%和23%,可能由于受寒,极度疲劳等诱因的影响,全身免疫状态与呼吸道防御功能减低,在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病,本型常为单发型,其发生与解剖结构及体位有关,由于右总支气管较徒直,且管径较粗,吸入性分泌物易吸入右肺,故右肺发病多于左肺,在仰卧时,好发于上叶后段或下叶背段;在坐位时,好发于下叶后基底段,右侧位时,好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。
(二)血源性肺脓肿皮肤创伤,感染,疖痈,骨髓炎,产后盆腔感染,亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症,病原菌(多数为金葡菌),脓毒栓子,经小循环带至肺,引起小血管栓塞,肺组织发炎和坏死,形成脓肿,病变常为多发性,无一定分布,常发生于两肺的边缘部。
(三)继发性肺脓肿多继发于其他疾病,如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎,空洞性肺结核,支气管扩张,支气管囊肿和支气管癌等继发感染,可引起肺脓肿,肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染,膈下脓肿,肾周围脓肿,脊柱旁脓肿,食管穿孔等,穿破至肺亦可形成脓肿。
(四)阿米巴肺脓肿多继发于阿米巴肝脓肿,由于肝脓肿好发于肝右叶的顶部,易穿破膈肌至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿。
早期细支气管阻塞,肺组织发炎,小血管栓塞,肺组织化脓,坏死,终至形成脓肿,病变可向周围扩展,甚至超越叶间裂侵犯邻接的肺段,菌栓使局部组织缺血,助长厌氧菌感染,加重组织坏死,液化的脓液,积聚在脓腔内引起张力增高,最后破溃到支气管内,咳出大量脓痰,若空气进入脓腔,脓肿内出现液平面,有时炎症向周围肺组织扩展,可形成一致数个脓腔,若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,引起胸膜粘连,位于肺脏边缘部的张力性脓肿,若破溃到胸膜腔,则可形成脓气胸,若支气管引流下畅,坏死组织残留在脓腔内,炎症持续存在,则转为慢性肺脓肿,脓腔周围纤维组织增生,脓腔壁增厚,周围的细支气管受累,致变形或扩张。
急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒,发热,体温可高达39~40℃,伴咳嗽,咳粘液痰或粘液脓痰,炎症波及局部胸膜可引起胸痛,病变范围较大,可出现气急,此外,还有精神不振,乏力,胃纳差,约7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,体温旋即下降,由于病原菌多为厌氧菌,故痰带腥臭味,有时痰中带血或中等量咯血。
慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽,咳脓痰,反复咯血,继发感染和不规则发热等,常呈贫血,消瘦慢性消耗病态。
血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒,高热等全身脓毒血症的症状,经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽,咳痰等,通常痰量不多,极少咯血。
体征:与肺脓肿的大小和部位有关,病变较小或位于肺脏的深部,可无异常体征,病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻湿罗音,血源性肺脓肿体征大多阴性,慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷,叩诊浊音,呼吸音减低,可有杵状指(趾)。
上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治。口腔手术时,应将分泌物尽量吸出。昏迷或全身麻醉患者,应加强护理,预防肺部感染。早期和彻底治疗是根治肺脓肿的关键。
治疗原则为抗炎和引流。
(一)抗生素治疗 急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感,疗效较佳,故最常用。剂量根据病情,严重者静脉滴注240万~1000万u/d,一般可用160万~240万u,每日分2~3次肌内注射。在有效抗生素治疗下,体温约3~10天可下降至正常。一般急性肺脓肿经青霉素治疗均可获痊愈。脆性类杆菌对青霉素不敏感,可用林可霉素0.5g,每日3~4次口服;或0.6g每日2~3次肌内注射;病情严重者可用1.8g加于5%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注,每日一次。或氯林可霉素0.15~0.3g,每日4次口服。或甲硝唑0.4g,每日3次口服。嗜肺军团杆菌所致的肺脓肿,红霉素治疗有良效。抗生素疗程一般为8~12周左右,或直至临床症状完全消失,X线片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留条索状纤维阴影为止。在全身用药的基础上,加用局部治疗,如环甲膜穿刺、鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药,常用青霉素80万u(稀释2~5ml),滴药后按脓肿部位采取适当体位,静卧1小时。
血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症,应按脓毒血症治疗。
(二)痰液引流,祛痰药如氯化铵0.3g、沐舒痰30mg、化痰片500mg、祛痰药10ml,每日3次口服,可使痰液易咳出。痰浓稠者,可用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。患者一般情况较好,发热不高者,体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位,在患部轻拍,2~3次/d,每次10~15分钟。有明显痰液阻塞征象,可经纤维支气管镜冲洗并吸引。
(三)外科治疗 支气管阻塞疑为支气管癌者;慢性肺脓肿经内科治疗3个月,脓腔仍不缩小,感染不能控制;或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘;大咯血有危及生命之虞时,需作外科治疗。
肺脓肿,是由多种化脓菌混合感染引起的肺实质化脓性炎症,含病原菌的口,鼻,咽腔分泌物吸入肺内是发病的主要原因,因此,预防本病的关键在于积极去除和治疗口腔,鼻,咽腔的慢性感染源,如龋齿,扁桃体炎,鼻旁窦炎,齿槽溢脓等,避免过量使用镇静,催眠,麻醉药及酗酒,对上呼吸道手术及昏迷,全身麻醉者应加强护理,预防肺部感染,治疗应早期使用强有力的抗生素,痰液引流亦是提高疗效的重要措施,本病经积极有效治疗后可获痊愈,对慢性肺脓肿,尤其是抗生素治疗3个月后,仍有厚壁空洞或反复大咯血者,可考虑手术切除治疗。
诊断
依据口腔手术,昏迷呕吐,异物吸入,急性发作的畏寒,高热,咳嗽和咳大量脓臭痰等病史,结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高,肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象,可作出诊断,血,痰培养,包括厌氧菌培养,分离细菌,有助于作出病原诊断,有皮肤创伤感染,疖,痈等化脓性病灶,发热不退并有咳嗽,咳痰等症状,胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。
鉴别诊断
(一)细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似,细菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常见,常有口唇疱疹,铁锈色痰而无大量黄脓痰,胸部X线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变,边缘模糊不清,但无脓腔形成,其他有化脓性倾向的葡萄球菌,肺炎杆菌肺炎等,痰或血的细菌分离可作出鉴别。
(二)空洞性肺结核发病缓慢,病程长,常伴有结核毒性症状,如午后低热,乏力,盗汗,长期咳嗽,咯血等,胸部X线片示空洞壁较厚,其周围可见结核浸润病灶,或伴有斑点,结节状病变,空洞内一般无液平面,有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶,痰中可找到结核杆菌,继发感染时,亦可有多量黄脓痰,应结合过去史,在治疗继发感染的同时,反复查痰可确诊。
(三)支气管肺癌肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症,呈肺叶,段分布,癌灶坏死液化形成癌性空洞,发病较慢,常无或仅有低度毒性症状,胸部X线片示空洞常呈偏心,壁较厚,内壁凹凸不平,一般无液平面,空洞周围无炎症反应,由于癌肿经常发生转移,故常见到肺门淋巴结大,通过X线体层摄片,胸部CT扫描,痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊。
(四)肺囊肿继发感染肺囊肿呈圆形,腔壁薄而光滑,常伴有液平面,周围无炎性反应,患者常无明显的毒性症状或咳嗽,若有感染前的X线片相比较,则更易鉴别。
肺脓肿急性阶段如未能及时有效的治疗,如支气管引流不畅,抗感染治疗效果不佳,不充分,不彻底,迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。